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Troubles vésico sphinctériens

Auteur : Dr C. Beneton |  , Dr N’DOI |  17437 visites | En ligne : 25 février 2009

Troubles vésico sphinctériens : Dr C. BENETON, Médecin de Rééducation Dr N’Doi, Urologue Centre Médical Germaine Revel Hôpital H.Gabrielle, dossier inséré dans ce site le 10/10/01

Les troubles vésico-sphinctériens sont extrêmement fréquents dans la sclérose en plaques (SEP) touchant 50 à 80% des patients.

Ils apparaissent souvent précocement et peuvent même faire partie des signes inauguraux. Ils peuvent engendrer des complications infectieuses préjudiciables à cette maladie et peuvent altérer considérablement le confort de vie des patients avec un important retentissement sur la vie socio-conjugale et professionnelle, créant à eux seuls, un véritable « handicap social ».
L’atteinte multi-focale et le mode d’évolution expliquent le polymorphisme et la variabilité des symptômes. Leur mode d’apparition peut être sournois, se manifestant par une augmentation de fréquence des mictions (pollakiurie), une impériosité qui peuvent s’atténuer par la restriction hydrique que s’imposent les patients, croyant résoudre leur problème. Ces symptômes sont souvent majorés par des difficultés fonctionnelles (problèmes de déplacement..).

Quelquefois les troubles urinaires se manifestent plus bruyamment par des épisodes d’incontinence sévère ou par des épisodes de rétention.

Avant tout traitement, il faut essayer d’analyser ce dysfonctionnement vésico-sphinctérien.

Dans un premier temps, un bilan minimal est nécessaire. Il doit comporter un questionnaire détaillé, un calendrier mictionnel spécifiant le nombre de mictions, leur volume, la survenue de fuites et l’apport hydrique, une analyse d’urine et une mesure du résidu post-mictionnel (RPM) réalisée le plus souvent par échographie vésicale ou éventuellement par sondage.

Il est conseillé de réaliser précocement une évaluation de l’état rénal par échographie. Les données de ce bilan permettent déjà de cerner le type de dysfonctionnement mais la sévérité et la complexité de la symptomatologie rendent le plus souvent indispensable la réalisation d’un bilan urodynamique que l’on peut coupler à la radiographie.

En fonction de ces données, on peut classer les troubles urinaires de la SEP en trois catégories :

1) Les troubles de la continence qui se manifestent par une augmentation de la fréquence des mictions jour et nuit (pollakiurie diurne et nocturne), par des urgences mictionnelles plus ou moins accompagnées de fuites. Le bilan urodynamique montre une vessie hyperactive avec présence de contractions non inhibées de la vessie.

2) Les troubles de la vidange qui se manifestent par une dysurie (difficultés à déclencher la miction, jet urinaire discontinu, mauvaise vidange vésicale avec quelques fois rétention urinaire). Ce dysfonctionnement peut être dû soit à un mauvais relâchement sphinctérien, à un obstacle ou à une mauvaise contraction du muscle de la vessie.

3) Les troubles associés de la vidange et de la continence ou vessie mixte : la vessie hyperactive se contracte sur un obstacle ; ceci se manifeste par des mictions fréquentes et impérieuses plus ou moins accompagnées de fuites associées à une vidange incomplète de la vessie. Les contractions répétées de la vessie sur l’obstacle aboutissent à une vessie de lutte qui peut être à l’origine d’un reflux vésico-rénal préjudiciable pour le haut appareil.

L’attitude thérapeutique doit être adaptée au type de dysfonctionnement ; elle doit tenir compte de différents facteurs tels que la fatigabilité, le handicap fonctionnel, l’environnement socio-familial… La prise en charge doit s’adapter sans cesse aux fluctuations de la maladie.*

Dans le cadre d’une vessie hyperactive, responsable de mictions impérieuses, pollakiurie et fuites, on peut avoir recours aux drogues anticholinergiques pour calmer le muscle de la vessie.
Le traitement doit être instauré en commençant par de petites doses pour éviter l’installation d’un résidu. Dans certains cas, on peut y adjoindre des séances de rééducation périnéale avec travail de biofeed back. D’autres traitements (instillation locale, neuromodulation) peuvent aussi être proposés.*

En cas de mauvaise vidange vésicale, on peut avoir recours aux médicaments alphabloquants visant à obtenir une meilleure ouverture du col vésical et une relaxation de l’urètre. Lorsqu’il existe une réflectivité aux percussions, ces manœuvres peuvent permettre l’obtention d’une meilleure vidange vésicale.

Le sondage intermittent propre est un outil extrêmement précieux dans la prise en charge des troubles urinaires, il est le plus souvent proposé sous forme d’auto-sondage. Il est facilité par le perfectionnement actuel du matériel de sondages (sondes autolubrifiées, set d’autosondages…). Il s’avère extrêmement efficace dans l’obtention d’un bon équilibre mictionnel et d’un bon confort de vie : il assure la vidange d’une vessie rétentionniste et peut contribuer à redéclencher une miction naturelle. Il assure la vidange d’une vessie calmée par les anticholinergiques.

Globalement, une place importante doit être consacrée à la prévention ou au traitement des épines irritatives.

On insistera particulièrement sur les troubles du transit digestif avec installation d’une constipation opiniâtre et fécalome (accumulation de matières fécales durcies dans le côlon ou le rectum).

Les autres épines irritatives telles que l’infection urinaire, les lésions cutanées, l’ongle incarné… doivent être prévenues et traitées par un nursing rigoureux.

L’infection urinaire doit être évitée par un apport hydrique suffisant et l’obtention d’une vidange vésicale régulière et complète. Elle ne doit être traitée que si elle est symptomatique (brûlures, fièvre…). Si elle est asymptomatique, elle ne doit pas faire l’objet d’une antibiothérapie systématique pour éviter l’installation de germes multirésistants.

La survenue d’infection urinaire chez un patient qui pratique les auto-sondages doit inciter à augmenter la fréquence des sondages et non pas à les arrêter.

Dans certains cas, un geste chirurgical peut être proposé (levée d’obstacle chez l’homme, élargissement vésical pour une vessie hyperactive rebelle à toute thérapeutique).

En cas de dysfonctionnement vésico-sphinctérien sévère échappant à tout traitement conservateur avec risque de dégradation de l’appareil rénal, on peut être amené à proposer une dérivation des urines (Bricker).

La sonde à demeure est une solution à éviter mais elle garde cependant des indications. Elle peut être proposée dans le cas de rétention, pour « reposer » la vessie. Elle s’avère très utile chez des patients souffrant d’incontinence sévère et ayant perdu leur autonomie fonctionnelle. Elle améliore considérablement leur confort social.

En conclusion, les troubles vésico-sphinctérien doivent être décelés le plus rapidement possible et faire l’objet d’une surveillance régulière et rigoureuse : le fonctionnement vésico-sphinctérien peut être déséquilibré à tout moment par une aggravation de la maladie.

Il est très important que les patients soient bien informés. Une bonne compréhension conduira à une meilleure prise en charge et une bonne adhésion au traitement proposé.

 

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